“ALLEGATO 1”

Marca da bollo
€ 14,62

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

Spett. Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna
Via  Stelvio, 25   
23100  SONDRIO

OGGETTO:	Procedura Aperta ___________________________________________

Il sottoscritto ______________________________________________________________

nato a __________________________________ (prov.) _____ il_____/_____/_________

in qualità di _____________________  (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)

della società/ditta _________________________________________________________

con sede in ______________________n. ___città____________________ prov._______

C H I E D E

di partecipare alla gara indicata in oggetto  ( art. 34 D.lgs 163/2006)  (barrare il caso ricorrente): 

•	a) come impresa singola;

•	b) come ____________________ (capogruppo o mandante) del raggruppamento temporaneo formato con le seguenti ditte/società (indicare la denominazione delle ditte/società, specificando se siano mandanti o capogruppo, indicando anche il nome del legale rappresentante, sede sociale, codice fiscale e partita Iva):
1.	________________________________________________________

2.	________________________________________________________

3.	________________________________________________________

ecc.

•	 c) come consorzio  indicando per quale consorziato  il consorzio   partecipa (indicare la denominazione delle ditte/società,  indicando anche il nome del legale rappresentante, sede sociale, codice fiscale e partita Iva):
1.	________________________________________________________

2.	________________________________________________________

3.	________________________________________________________

ecc.

e, a tal fine,

(Segue allegato 1)
D I C H I A R A

a)	di avere piena conoscenza delle situazioni e di tutte le circostanze generali e particolari che possono avere influenza sull’espletamento del servizio / espletamento fornitura e sulle determinazione  del relativo prezzo, e di aver giudicato il prezzo offerto, nel suo complesso  remunerativo;

b)  di conoscere ed accettare tutte le condizioni oneri, prescrizioni contenute nel Regolamento di gara  e nel Capitolato Speciale,  nessuna esclusa;

c)	di avere intenzione, in caso di aggiudicazione, di subappaltare quanto segue, nei limiti previsti dall’art. 18 Legge 55/90, con pagamento diretto all’appaltatore:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
oppure
      di non avere intenzione di avvalersi del subappalto;

d)       che: (barrare l’ipotesi che ricorre)
o	la società non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001, n. 383, e ss. mm. ed ii.;
ovvero
o	la società si è avvalsa del piano individuale di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001, n. 383, e ss. mm. ed ii., e di averlo completato.

e) il recapito cui potrà essere inviata ogni comunicazione inerente alla procedura concorsuale di cui all’oggetto;

f) il   consenso al trattamento dei dati anche personali per ogni esigenza concorsuale e per la stipula dell’eventuale contratto;

g) che ogni comunicazione inerente la procedura concorsuale di cui all’oggetto, andrà inviata al seguente recapito (precisare anche riferimenti telefonici – fax – e mail – nominativo persona di riferimento): ________________________________________

Luogo e data								

_______________________

Il / La dichiarante

______________________________

“ALLEGATO 2”

Spett. Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna
Via  Stelvio, 25   
23100  SONDRIO

OGGETTO:	Procedura Aperta ___________________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI/ATTO NOTORIO
(ART. 46 E 47 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445)

Il sottoscritto _____________________________________________________________________

nato a _____________________________________ (prov.) _________ il _____/_____/_________

residente a ________________________________________________________ (prov.) ________

in ________________________________________________________________ n° ___________

in qualità di ________________________________________ (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)

della società/ditta _______________________________________ di ________________________

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,

D I C H I A R A

AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445:

•	che il soggetto partecipante alla gara:
a) non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei suoi confronti non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a) del D. L.vo n. 163/2006);
a)	che (barrare la voce di interesse):
 o il titolare o il direttore tecnico (in caso di impresa individuale)
 o il socio o il direttore tecnico (in caso di società in nome collettivo)
 o i soci accomandatari o il direttore tecnico (in caso di s.a.s.)
 o gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico (se trattasi di altro tipo di società),
non si trova/trovano in pendenza di procedimenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge n. 1423/56 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge n. 575/65 (art. 38, comma 1, lett. b) del D. L.vo n. 163/2006);

b)	che, nei confronti dei soggetti di cui al su esteso comma b), non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 cpc, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, e che, nei confronti dei predetti, non sussistono sentenze passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione con frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c) del D. L.vo n. 163/2006) ;

(Segue allegato 2)

c)	(barrare la voce di interesse):
da) o che le situazioni di cui al su esteso comma c) non sussistono neppure nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (art. 38, comma 1, lett. c) del D. L.vo n. 163/2006)
oppure
db) o che, sussistendo le situazioni di cui al su esteso comma c) nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, sono state adottate le misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata descritte nella relazione che si allega alla presente dichiarazione (art. 38, comma 1, lett. c) del D. L.vo n. 163/2006);
d)	non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della legge n. 55/90 (art. 38, comma 1, lett. d) del D. L.vo n. 163/2006);
e)	non ha commesso gravi infrazioni alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro (art. 38, comma 1, lett. e) del D. L.vo n. 163/2006);
f)	non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. g) del D. L.vo n. 163/2006;
g)	nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara (art. 38, comma 1, lett. h) del D. L.vo n. 163/2006;
h)	non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali della legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti (art. 38, comma 1, lett. i) del D. L.vo n. 163/2006;
i)	non è destinatario di sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c), del D.L.vo n. 231/01 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione (art. 38, comma 1, lett. m) del D. L.vo n. 163/2006;
•	che non sussiste, con altre concorrenti, alcuna delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile (art. 34, comma 2, del D. L.vo n. 163/2006);
•	di impegnarsi, a richiesta, di presentare la certificazione di cui all’art. 17 della legge 68/99 disciplinante il diritto al lavoro dei disabili (art. 38, comma 1, lett. l) del D. L.vo n. 163/2006) e di essere in regola con tale normativa, avendo (barrare la voce di interesse):

•	un organico inferiore a 15 dipendenti
•	un organico compreso tra 15 e 35 dipendenti, e di non avere effettuato nuove assunzioni dopo il 28 gennaio 2000
•	un organico compreso tra 15 e 35 dipendenti, ed avendo effettuato nuove assunzioni dopo il 28 gennaio 2000, o avendo più di 35 dipendenti, di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;

indicare l’Ufficio Provinciale al quale rivolgersi ai fini della verifica:

Ufficio	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel.	Cod. Società		

•	(barrare la voce di interesse):

o  di avere riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D. L.vo n. 163/2006); dette condanne sono indicate nella dichiarazione, resa ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, inserita nella allegata busta chiusa;
oppure
o  di non avere riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D. L.vo n. 163/2006);

(Segue allegato 2)

  che:
 (barrare l’ipotesi che ricorre)
o	la società non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001, n. 383, e ss. mm. ed ii.;
ovvero
o	la società si è avvalsa del piano individuale di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001, n. 383, e ss. mm. ed ii., e di averlo completato.

•	che la società/ditta è regolarmente iscritta nel registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di ___________________, come segue:

•	data di iscrizione: ___________________ - numero di iscrizione____________________

•	codice fiscale: ______________________ - partita Iva: ___________________________

•	sede: ____________________________________________________________________

•	forma societaria: __________________________________________________________

•	codice di attività: __________________________________________________________

•	OGGETTO SOCIALE: _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

•	di avere i seguenti dati di posizione assicurativa:
INPS
Ufficio	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel.	Cod. Società	Matricola/e	

INAIL
Ufficio	Indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	Tel.	Cod. Società	Matricola/e	

D I C H I A R A   INOLTRE

AI SENSI DELL’ART. 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445:

	che l’importo specifico del fatturato dell’impresa negli ultimi tre esercizi finanziari 2004-2005-2006 è stato almeno pari al valore del lotto per cui intende partecipare + IVA .  Il valore di ciascun lotto è specificato all’art. 1 del Capitolato Tecnico.   
oppure
che il Raggruppamento nella sua globalità soddisfa interamente detto requisito; ( per i raggruppamenti temporanei di impresa; senza specificare gli importi)

(Segue allegato 2)

  le principali forniture prestate negli ultimi tre anni con indicazione di importi, delle date  e dei destinatari, pubblici e privati sono state le seguenti:
…………………………………………………

Luogo e data								Il / La dichiarante

_______________________						__________________________
										(firma leggibile e per esteso)

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato, e viene prodotta unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

Informativa ai sensi della legge 196/2003:
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

						

“ALLEGATO 5”

SCHEMA DI OFFERTA da ricopiare in carta legale

Spett. Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna
Via  Stelvio, 25   
23100  SONDRIO

Il sottoscritto ………………………………… nato a ………………………………….. prov. ……..… il ………………. in nome e per conto della Società …………………………………….. con sede in …………………………… via …………..……………………………. n. ..……… nella sua qualità di ……………………
Ufficio Imposte Dirette di …………………………………………………………………...
Codice Fiscale ………….……… Partita IVA……………………………………………….
mediante questa offerta impegnativa dichiara di aver preso visione delle norme e condizioni indicate e contenute nel Regolamento di gara, nel Capitolato Generale d’oneri e nel Capitolato Speciale.
Dichiara di essere disposto a fornire______________________proporre il servizio__________________________________________________________________

Dichiara, inoltre che, nella formulazione dei prezzi  offerti, si è tenuto adeguatamente conto degli oneri riferiti al costo del lavoro, nel rispetto delle apposite tabelle del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali (previste dall’art. 1, comma 1, della Legge 7/11/2000 n. 327), nonché dei costi relativi alla sicurezza (D.Lgs. 626/94 e s.m.i.).

Riportare,  
A) per ogni lotto cui il concorrente intende  partecipare:
•	il n.ro esatto  di lotto e posizione come indicato nell’allegato n. 2 al capitolato 
•	la denominazione commerciale del prodotto, 
•	il codice del prodotto
•	il numero dei pezzi contenuti nella confezione, 
•	prezzo unitario su listino prezzi ***
•	la % di sconto su listino prezzi
•	prezzo unitario offerto*** espresso  in cifre ed in lettere  IVA esclusa,
•	l’aliquota dell’I.V.A.
•	l’importo totale del lotto, IVA esclusa

***Prezzo unitario
Il prezzo unitario è così inteso:
•	filo libero su bobina = prezzo a metro
•	filo montato su ago = prezzo per filo montato (singola bustina)
•	rete chirurgica = prezzo per singola rete
•	altri dispositivi per sutura = prezzo per singola bustina

B) un’unica  percentuale di sconto per tutte le voci indicate nell’allegato n. 2 al capitolato  (fabbisogno) comprese nel medesimo lotto, da applicare ai prezzi di listino che ogni concorrente dovrà allegare all’offerta economica di quattro copie e che rimarrà fissa ed invariabile per tutta la durata del contratto 
Le percentuali di sconto da applicare al listino prezzi potranno invece essere differenti da lotto a lotto. 

La persona che sottoscriverà il contratto, in caso di aggiudicazione, è il Sig. _________________________, nato a _________________il _____________, nella sua qualità di ________________________________.

data _____________________		                             firma __________________