AZIENDA OSPEDALIERA DELLA VALTELLINA E DELLA VALCHIAVENNA

PROCEDURA APERTA IN MATERIA DI FORNITURE E SERVIZI

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

IL SOTTOSCRITTO ______________________________________________________________________________

NATO A ___________________________ IL ___________________C.F.___________________________________

RESIDENTE NEL COMUNE DI ____________________________________________________________________

VIA/PIAZZA____________________________________________N°_________________C.A.P._______________

NELLA SUA QUALITA' DI  _______________________________________________________________________

AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE L'IMPRESA/ SOCIETA'/CONSORZIO _______________________________________________________________________________________________

AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28.12.2000, n. 445,  CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITA’ E DELLE SANZIONI PENALI ATTRIBUITE IN CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE, DI FORMAZIONE O USO DI ATTI FALSI DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE, n. 445, “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”

C H I E D E

DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA APERTA, AI SENSI DEL D.LGS. 163/2006 PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO ASSICURATIVO CONTRO I RISCHI DELLA RESPONSABILITA’ CIVILE VERSO TERZI.

COME (BARRARE E COMPILARE SE DEL CASO LA MODALITA’ PRESCELTA)

(  ) IMPRESA SINGOLA (art. 34 lett. a) D.Lgs. 163/2006)

(  ) CONSORZI  (art. 34 lett. b), c)  D.Lgs. 163/06 )
      indicare forma giuridica gruppo __________________________________________________________
      indicare le consorziate per le quali il consorzio concorre
      denominazione Sociale                                       forma giuridica                             Sede legale 

1.	_____________________________________________________________________________________

2.	_____________________________________________________________________________________

3.	_____________________________________________________________________________________

(  ) R.T.I. /CONSORZI/GRUPPI (art. 34 lett. d), e), f) D.Lgs. 163/06)
 indicare forma giuridica  __________________________________________________________
      formalmente costituito			si ٱ			no ٱ 
      indicare le imprese:
      denominazione Sociale                                       forma giuridica                             Sede legale 

1	_____________________________________________________________________________________

2	_____________________________________________________________________________________

3	_____________________________________________________________________________________

E CHE L'IMPRESA SOCIETA' CAPOGRUPPO E'
________________________________________________________________________________________

INDICA AI FINI DEL PRESENTE APPALTO

CHE IL REFERENTE PER L'AMMINISTRAZIONE:
SIG. ___________________________________________________________________________________________
NUMERO TELEFONO ___________________________________________________________________________
NUMEROFAX        _______________________________________________________________________________
E-MAIL _______________________________________________________________________________________

DICHIARA

•	CHE L’IMPRESA NON PARTECIPA ALLA GARA IN ALTRO MODO

•	CHE I FATTI, STATI E QUALITA' RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA'

1- REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE
(Art. 38 D. L.vo 163/06 )

•	DI POSSEDERE L’AUTORIZZAZIONE DEL MINISTERO DELL’INDUSTRIA O DELL’ISVAP ALL’ESERCIZIO DEI RAMI ASSICURATIVI DI CUI ALL’OGGETTO.

•	DI NON TROVARSI IN ALCUNA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL’ART. 38 DEL D.LGS. 163/2006

•	CHE QUEST’IMPRESA NON E’ INCORSA, PER COLPA PROPRIA, IN PROVVEDIMENTI DI RISOLUZIONE DI CONTRATTI CON LA STAZIONE APPALTANTE O LE AZIENDE SANITARIE INTERESSATE NELL’ULTIMO TRIENNIO 2004-2005-2006 (OVVERO, IN DIFETTO, INDICARNE I MOTIVI)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

•	DI ESSERE IN REGOLA CON IL VERSAMENTO DEI CONTRIBUTI INAIL ED INPS E DI IMPEGNARSI A PRESENTARE, DIETRO RICHIESTA DELLA STAZIONE APPALTANTE, L’APPOSITA CERTIFICAZIONE AI SENSI DELL’ART. 2 LEGGE 266/2002 E DELL’ART. 3 COMMA 8 D.LGS. 494/1996. 
(matricola INPS ________________________ matricola INAIL ____________________)

•	CHE QUEST’IMPRESA NON SI TROVA NELLE CONDIZIONI DI ESCLUSIONE DALLA GARA DI CUI ALL’ART. 1-BIS DELLA LEGGE 18 OTTOBRE 2001 N° 383, COME MODIFICATA DAL D.L. 25 SETTEMBRE 2002 N° 210, CONVERTITO IN LEGGE 22 NOVEMBRE 2002 N° 266;

•	(eventuale) CHE I SEGUENTI SOGGETTI DI CUI ALL’ART. 38 COMMA 1 LETT. B) E C) D.Lgs. 163/06 HANNO RIPORTATO LE SEGUENTI CONDANNE PER LE QUALI HANNO BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE NEL CASELLARIO GIUDIZIARIO (indicare nome e cognome, qualifica/carica, Ditta e condanna riportata):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

•	CHE, CON RIFERIMENTO ALLA PRESENTE GARA, NON HA IN CORSO E NON INTENDE ATTUARE INTESE E/O PRATICHE RESTRITTIVE DELLA CONCORRENZA E DEL MERCATO VIETATE AI SENSI DELLA NORMATIVA APPLICABILE;

•	CHE QUESTA IMPRESA NON PRESENTA OFFERTA PER LA GARA IN OGGETTO AL CONTEMPO SINGOLARMENTE E QUALE COMPONENTE DI UN R.T.I., CONSORZIO O GRUPPO, OVVERO CHE NON PARTECIPA A PIU’ R.T.I. , CONSORZI O GRUPPI;

•	CHE, CON RIFERIMENTO A QUANTO PREVISTO DALL’ART.2359 DEL C.C., NON HANNO PRESENTATO OFFERTA PER IL PRESENTE APPALTO ALTRE IMPRESE NEI CONFRONTI DELLE QUALI ESISTONO RAPPORTI DI COLLEGAMENTO E CONTROLLO CON L’IMPRESA CONCORRENTE, CHE FACCIANO PRESUMERE L’ESISTENZA DI UN’UNICA REALTA’ IMPRENDITORIALE;

•	(per tutti) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara, nel DISCIPLINARE, neL CAPITOLATO SPECIALE di POLIZZA e relativi allegati;

•	(per tutti) di aver preso esatta cognizione della natura della gara e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;

•	(per tutti)  in particolare di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri relativi all’entità del servizio in questione, ecc.;

•	(per tutti) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire SIA sull’ESECUZIONE DEL SERVIZIO CHE SULLA determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;

•	(per tutti) che l’offerta è valida per almeno 180 giorni a partire dalla scadenza fissata per la ricezione delle offerte.
•	(barrare la casella di interesse)
(nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
M  che la ditta non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 68/99; 
oppure
(nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000)
M   che la ditta  è tenuta al rispetto   delle norme  che  disciplinano  il diritto al lavori dei disabili, in ottemperanza alla Legge 12.03.1999, n.68 e di essere ottemperante,  come risulta dall’iscrizione
presso l’Ufficio .............................................. , della Provincia di ........................................ ; 

•	che la società o impresa o associazione professionale che rappresento
(barrare la casella di interesse)
 M NON INTENDE AVVALERSI DELLA FACOLTA’ DI SUBAPPALTARE PARTE DELLA 	FORNITURA
 M    CHE INTENDE SUBAPPALTARE LE SEGUENTI PARTI DI FORNITURA:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
	(L’affidamento in subappalto è subordinato alle condizioni di cui all’art. 118 del D.Lgs. 163/06).

•	(Solo per le Cooperative) DI APPLICARE IL CONTRATTO COLLETTIVO DI LAVORO ANCHE PER I  SOCI DELLA COOPERATIVA;

•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al Dlgs. 196 del 30.06.2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

2 - DATI GENERALI DELL'IMPRESA/SOCIETA'
2.1 CHE QUESTA IMPRESA:

RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE E FORMA GIURIDICA _______________________________________

SEDE LEGALE:  _________________________________  VIA/PIAZZA ________________________N°________

TELEFONO ___________________________________  FAX ____________________________________________

SEDE AMMINISTRATIVA: __________________________ VIA/PIAZZA ________________________N°______

TELEFONO ___________________________________  FAX ____________________________________________

E’ ISCRITTA NEI REGISTRI DELLA C.C.I.A.A. (o Ente equivalente) DAL_______________________________
PER L’ATTIVITA’ DI “ESERCIZIO DELLE ASSICURAZIONI”

CODICE FISCALE																	

CODICE ATTIVITA’																	

Partita IVA																	

N° ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE																	

N° ISCRIZIONE REGISTRO DELLA 																	
PREFETTURA DI _________________ (per Società Cooperative e Consorzi)

N° AUTORIZZAZIONE MINISTERO/ISVAP																	

2.2 CHE A CARICO DI QUESTA IMPRESA NON SONO IN CORSO CANCELLAZIONI DAL CITATO REGISTRO/ALBO

2.3 CHE IL CAPITALE SOCIALE  E’ PARI A  EURO …………………………………………..

2.4 CHE IN BASE AL PROPRIO STATUTO/ATTO COSTITUTIVO I POTERI DI AMMINISTRAZIONE SONO ATTRIBUITI ALLE SEGUENTI PERSONE:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

(per tutti)
che la rappresentanza legale è attualmente attribuita alle seguenti persone (nome, cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza:
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______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

(per tutti)
che la rappresentanza legale nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando era attribuita alle seguenti persone (nome, cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

(per le società in nome collettivo) 
che attualmente i soci sono i sigg.ri (indicare anche i loro dati anagrafici):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(per le società in nome collettivo) 
che i soci nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando erano i sigg.ri (indicare anche i loro dati anagrafici):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

(per le società in accomandita semplice) 
che attualmente i soci accomandatari sono i sigg.ri (indicare anche i loro dati anagrafici):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
e che i soci accomandanti sono i sigg.ri (indicare anche i loro dati anagrafici):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

(per le società in accomandita semplice) 
che  i soci accomandatari nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando erano i sigg.ri (indicare anche i loro dati anagrafici):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
e che i soci accomandanti nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando erano i sigg.ri (indicare anche i loro dati anagrafici):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

(per tutti)
che i Direttori Tecnici attuali sono i Sigg.ri (indicare anche i loro dati anagrafici):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

che i Direttori Tecnici triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando erano i Sigg.ri (indicare anche i loro dati anagrafici):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

che il seguente/i legale/i rappresentante/i ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
ha/hanno firma congiunta con il/seguente/i altro legale/i rappresentante/i
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

(per i consorzi) 
Dati relativi alle imprese/società preaffidatarie della fornitura e del servizio

Denominazione/Ragione sociale
Sede legale	n. Iscrizione	fascia classificaz	Legale rappresentante	Percentuale di partecipazione al Consorzio	

					
					
nel caso in cui l’esecuzione della fornitura sia effettuata da Ditte consorziate preaffidatarie,  la presente dichiarazione deve essere presentata e sottoscritta da ciascuna delle imprese medesime.

2.5	(per tutti) che i soggetti dotati di rappresentanza non hanno in corso un procedimento ovvero non è stato emanato a loro carico un provvedimento definitivo per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27.12.1956, n. 1423 e successive modifiche e che non sussistano, a carico dei medesimi soggetti, le cause ostative di cui all’articolo 10 della Legge 31.05.1965, n. 575 e successive modifiche e integrazioni;

2.6 - (eventuale - da compilare solo nel caso in cui l'offerta non sia sottoscritta dal legale rappresentante)
che, ai fini  della presente offerta, il Sig.___________________________________________   nato a  ________________________  il__________________ (C.F. _____________________________________) nella sua qualità di___________________________________ può impegnare  l'impresa/società, giusta procura generale/speciale in data______________a rogito del  notaio____________________________ , rep. n.__________, che si allega in copia  conforme all'originale;

3- CAPACITA’ECONOMICO FINANZIARIA
(Art. 41 d.Lgs. 163/2006)

3.1 – RACCOLTA PREMI NEI RAMI DANNI, ESCLUSA LA RC AUTO, NEL TRIENNIO 2004-2005-2006   
	ANNO 2004 _____________________________
ANNO 2005 _____________________________
	ANNO 2006 _____________________________

LA PARTECIPAZIONE ALLA PRESENTE GARA È RISERVATA AD IMPRESE SINGOLE O ASSOCIATE ABILITATE ALL’ESERCIZIO DELL’ATTIVITÀ ASSICURATIVA A NORMA DI LEGGE, CHE ABBIANO AVUTO UNA RACCOLTA PREMI ANNUA RELATIVA AL TRIENNIO 2004/2005/2006 NON INFERIORE AD € 150.000.000,00 (CENTOCINQUANTA MILIONI), OLTRE AI REQUISITI DI ORDINE GENERALE INDICATI NEL MODELLO DI PARTECIPAZIONE
I REQUISITI DI CAPACITÀ ECONOMICA FINANZIARIA SARANNO OGGETTO DI VERIFICA AI SENSI DELL'ART. 48 DEL D.LGS 163/2006.

 (IN CASO DI PARTECIPAZIONE COME ATI/CONSORZIO/COASICURAZIONE, TALE REQUISITO DOVRA’ ESSERE POSSEDUTO NELLA MISURA MINIMA DEL 60% DALL’IMPRESA MANDATARIA)

SI IMPEGNA

in caso di aggiudicazione:
-	a presentare la documentazione probatoria richiesta dall’Amministrazione ai fini degli adempimenti di cui al D.Lgs. 163/2006 artt. 38, 39, 41, 42, 43, 44 e 48;

-	a costituire, nel caso di raggruppamenti di imprese,  mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito al legale rappresentante dell'impresa/società designata quale capogruppo, ai sensi del D.L.gs.n. 163/06

Data____________________ 

    Timbro della Ditta/Impresa e
                                                                      				Firma del Legale Rappresentante

(*) 
OGNI SOCIETA'/IMPRESA MEMBRO DEL RAGGRUPPAMENTO/CONSORZIO/GRUPPO E' TENUTA A COMPILARE SINGOLA SCHEDA DI PARTECIPAZIONE.
LE SCHEDE DOVRANNO ESSERE INSERITE IN UNICO PLICO (BUSTA A).

N.B.:
1.	Ai fini della validità, la presente dichiarazione dovrà essere regolarizzata in bollo (n° 1 marca da bollo da € 14,62 ogni 4 pagine) e dovranno essere allegati la fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore e l’informativa di cui al D. Lgs. 196/03. L’assenza della copia del documento d’identità comporterà la non ammissione alla gara. 
2.	Barrare le parti che non interessano;
3.	Nel caso in cui lo spazio predisposto non risultasse sufficiente, potranno essere allegate allo stampato pagine aggiuntive, recanti richiamo numerico al paragrafo di riferimento, firmate dal sottoscrittore della presente;
4.	E’  possibile allegare eventuale relazione integrativa in carta libera sui prescritti requisiti;

Allegato: Informativa ai sensi dell’art.13 D.lgs. 196/2003

Informativa ai sensi del D.Lgs.n.196 del 30.06.2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali recante disposizioni per la tutela della persona ed altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” 

Ai sensi dell’art.13 del D.Lgs.n.196 del 30.06.2003, si informa che:
•	Il trattamento dei dati raccolti è finalizzato allo svolgimento della presente procedura di gara ed all’eventuale successiva instaurazione e gestione del rapporto contrattuale;
•	I suddetti dati vengono raccolti in archivio cartaceo ed informatico nel rispetto del segreto d’ufficio e dei principi di correttezza, liceità e trasparenza, fatta salva la necessaria pubblicità della procedura, ai sensi delle leggi vigenti e fermi restando i principi in materia di accesso ai documenti amministrativi;
•	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto pregiudica la partecipazione alla gara e la successiva eventuale instaurazione e gestione del rapporto contrattuale;
•	La comunicazione dei dati ad altri soggetti pubblici ed ai privati verrà effettuata in esecuzione di obblighi di legge, di regolamento e per lo svolgimento delle funzioni istituzionali ai sensi di quanto previsto dal sopra citato D.Lgs.n.196/03;
•	L’interessato può esercitare i diritti di cui all’art.7 – “Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti” – del sopra citato D.Lgs.n.196/03;
•	Il titolare del trattamento è AZIENDA OSPEDALIERA DELLA VALTELLINA E DELLA VALCHIAVENNA, con sede legale in Sondrio, via Stelvio, 25. Il Responsabile del trattamento è il Dirigente   Renato Paroli 

Per accettazione (timbro e firma del Legale Rappresentante)
_____________________________