“ALLEGATO 1”

 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

Spett. Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna
	
		Via  Stelvio, 25   
							23100  SONDRIO

OGGETTO:	SERVICE PER ANALISI DI PATOLOGIA CLINICA.

Il sottoscritto ______________________________________________________________

nato a __________________________________ (prov.) _____ il_____/_____/_________

in qualità di _____________________  (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)

della società/ditta _________________________________________________________
con sede in ______________________n. ___città____________________ prov._______

C H I E D E

di partecipare alla gara indicata in oggetto  ( art. 34 D.lgs 163/2006)  (barrare il caso ricorrente): 

•	a) come impresa singola;

•	b) come ____________________ (capogruppo o mandante) del raggruppamento temporaneo formato con le seguenti ditte/società (indicare la denominazione delle ditte/società, specificando se siano mandanti o capogruppo, indicando anche il nome del legale rappresentante, sede sociale, codice fiscale e partita Iva):
1.	________________________________________________________

2.	________________________________________________________

3.	________________________________________________________
ecc.

•	 c) come consorzio  indicando per quale consorziato  il consorzio   partecipa (indicare la denominazione delle ditte/società,  indicando anche il nome del legale rappresentante, sede sociale, codice fiscale e partita Iva):
4.	________________________________________________________

5.	________________________________________________________

6.	________________________________________________________
ecc.

e, a tal fine,

D I C H I A R A

a)	di avere piena conoscenza delle situazioni e di tutte le circostanze generali e particolari che possono avere influenza sull’espletamento del servizio e sulle determinazione  del relativo prezzo, e di aver giudicato il prezzo offerto, nel suo complesso  remunerativo;
b) di conoscere ed accettare tutte le condizioni e prescrizioni contenute nel Disciplinare di gara  e nel Capitolato Tecnico,  nessuna esclusa;
c)	di avere intenzione, in caso di aggiudicazione, di subappaltare quanto segue, nei limiti previsti dall’art. 18 Legge 55/90, con pagamento diretto all’appaltatore:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
oppure
      di non avere intenzione di avvalersi del subappalto;
d)       che: (barrare l’ipotesi che ricorre)
o	la società non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001, n. 383, e ss. mm. ed ii.;
ovvero
o	la società si è avvalsa del piano individuale di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001, n. 383, e ss. mm. ed ii., e di averlo completato.

e) il recapito cui potrà essere inviata ogni comunicazione inerente alla procedura concorsuale di cui all’oggetto;
f) il   consenso al trattamento dei dati anche personali per ogni esigenza concorsuale e per la stipula dell’eventuale contratto;
g) che ogni comunicazione inerente la procedura concorsuale di cui all’oggetto, andrà inviata al seguente recapito (precisare anche riferimenti telefonici – fax – e mail – nominativo persona di riferimento): ________________________________________

Luogo e data								

_______________________

      Per la Ditta
Il Legale Rappresentante

                                                          			   __________________________