ISTANZA  DI  AMMISSIONE  ALLA  GARA 

Spett.le
Azienda Ospedaliera della Valtellina
e della Valchiavenna	
Via Stelvio, 25 
23100                                   Sondrio

AFFIDAMENTO   DEL   SERVIZIO   DI   DIREZIONE E CONTABILITA’ LAVORI RELATIVO ALLE OPERE DI  RISTRUTTURAZIONE 1° LOTTO DEL PRESIDIO DI SONDRIO.

Istanza d’ammissione alla gara e connessa dichiarazione.

Il sottoscritto ___________________________________________________________________, nato il _______________________ a ___________________________, residente nel Comune di _____________________________, Via _____________________________________ n. _____, – telefono ___________  fax ___________ in qualità di _______________________________ dello ____________________________________ con sede in _________________________, Via ______________________________ n. ____,  telefono __________ fax __________

CHIEDE di voler partecipare quale

[  ]  singolarmente, 
[  ]  associazione di professionisti così costituita:
(indicare le generalità complete e la qualifica professionale di ciascun professionista _______________________________________
[  ]  società di professionisti con la seguente 
denominazione e natura giuridica ____________________________________
iscrizione alla C.C.I.A.A. di __________________ al n. ___________________
e così costituita:  (indicare le generalità complete e la qualifica professionale di ciascun professionista _______________________________________

[  ]  società di ingegneria con la seguente 
denominazione e natura giuridica ____________________________________
iscrizione alla C.C.I.A.A. di __________________ al n. ___________________
e così costituita:  (indicare le generalità complete e la qualifica professionale di ciascun professionista _______________________________________

[  ]  raggruppamento temporaneo di professionisti costituito come risulta da mandato collettivo speciale con rappresentanza allegato alla presente (indicare generalità complete e qualifica professionale):
professionista capogruppo _________________
professionista mandante ____________________
professionista mandante ____________________

[  ]  raggruppamento temporaneo di professionisti, così composto:
(indicare le generalità complete e la qualifica professionale di ciascun professionista _______________________________________
[  ] altro:
______________________________________________________________________________
alla gara con le modalità della procedura ristretta indicata in oggetto.

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste all'articolo 76 del citato DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
 
DICHIARA

a)	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione di cui all’art. 51, commi 1 e 2 e all’art. 52 del DPR 554/99;
b)	di aver eseguito, nel decennio anteriore alla data di pubblicazione del bando, servizi attinenti lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie riportate nel bando per gli importi ivi indicati e precisamente: categoria Ic € 9.571.400,00 – IIIc € 1.784.900,00 – IIIb € 1.932.250,00 – IIIa € 961.560,00.
c)	elenco dei professionisti che svolgeranno i servizi da affidare (Direttore dei Lavori e Direttori Operativi) con l’indicazione del professionista incaricato dell’integrazione delle prestazioni specialistiche, specificando per ciascun professionista:
-	generalità complete
-	qualifica professionale
-	estremi dell’iscrizione al rispettivo ordine professionale
-	la parte del servizio che svolgerà
-	il proprio numero di fax per eventuali comunicazioni.  

Allega alla presente istanza elenco l’elenco dei lavori espletati specificando per ognuno di essi: importo, committente, classi e categorie, soggetto che ha svolto il servizio e natura delle prestazioni effettuate.

_______________, li _____________________

________________________________
       firma

ATTENZIONE:
•	La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
•	L’istanza di partecipazione e le dichiarazioni in essa contenute devono essere sottoscritte a pena di esclusione:
­	in caso di associazione professionale: da tutti i professionisti associati;
­	in caso di società di professionisti o di ingegneria: dal rappresentante legale della società;
­	in caso di raggruppamento temporaneo già costituito: dal soggetto mandatario capogruppo come risulta dall’atto di mandato collettivo speciale;
­	in caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito ai sensi dell’art. 90 del D.Lgs 163/2006: dagli stessi soggetti di cui ai punti precedenti, in relazione a ciascun componente il raggruppamento.