Al  Direttore Generale
								A.O. della Valtellina e della Valchiavenna
								Via  Stelvio, 25
								23100 -  S O N D R I O

 _I_  sottoscritt_  …………………………………………….. nat_  a ………………………………. (…. ) 

il ………………. residente a ……………..……………………….. via ….………………………………..

 n° ………  C.A.P. ……..……..  ( abitazione …………………………..   ( cellulare ……………….…………………    

Codice Fiscale …………………………………….

CHIEDE

di poter partecipare all’Avviso Pubblico, per soli titoli,  per la formulazione di una graduatoria di Dirigente Medico:

 AREA DELLA MEDICINA DIAGNOSTICA E DEI SERVIZI – DISCIPLINA: ANATOMIA PATOLOGICA
 A tal fine, consapevole che rilasciare dichiarazioni mendaci,  formare atti falsi o farne l’uso nei casi previsti dal D.P.R.  n° 445 del  28.12.2000, è punito ai sensi del codice penale e dello leggi speciali in materia, dichiara: 
1.	o   Di essere in possesso della cittadinanza italiana, salvo le equiparazioni stabilite dalla vigente                 
              normativa, o della cittadinanza di uno dei Paesi dell’Unione Europea.
2.	o   Di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di …………………………………………….
       o   Di non essere iscritto/a nelle liste elettorali (motivo) ………………………………………………
3.	 o   Di non avere subito condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso
       o   Di avere subito le seguenti condanne penali ………………..……………………………………...
•	Di avere i seguenti procedimenti penali in corso …………………………………………………..
•	Codice fiscale ………………………………………………………………………………………
4.	o   Di essere in possesso del diploma di Laurea in: ……………………………………………………
             conseguito presso l’Università: ……………………………………..….…….. in data _ _/_ _/_ _ _ _
5.	o  Di essere iscritto/a all’Albo/Ordine Professionale dei: ………..…………….………….…………..
            della Provincia  di ……………………………………Data iscrizione: ………….……….………...
6.	 o  Di essere in possesso del diploma di Specializzazione nella disciplina di …………...…………….
 …………………………… conseguito presso l’Università: ……………………………………….
In data  _ _/_ _/_ _ _ _   (durata del corso anni: ……),ai sensi del D.Lgs. 257/91:  o si      o no
 o  Di essere in possesso del diploma di Specializzazione nella disciplina di ……...…………….
 …………………………… conseguito presso l’Università: ……………………………………….
In data  _ _/_ _/_ _ _ _   (durata del corso anni: ……), ai sensi del D.Lgs. 257/91:  o si      o no
 Di prestare o aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze di Pubbliche Amministrazioni:
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
o tempo pieno      o tempo definito         o altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
o tempo pieno      o tempo definito         o altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
o tempo pieno      o tempo definito         o altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
o tempo pieno      o tempo definito         o altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
o tempo pieno      o tempo definito         o altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
o tempo pieno      o tempo definito         o altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
o tempo pieno      o tempo definito         o altro ……….……………… (ore/settimana ………)

7.	Di prestare o aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze di Enti Convenzionati con il S.S.N.:
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
o tempo pieno      o tempo definito         o altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
o tempo pieno      o tempo definito         o altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
o tempo pieno      o tempo definito         o altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
o tempo pieno      o tempo definito         o altro ……….……………… (ore/settimana ………)

8.	Di prestare o aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze di Strutture o Enti privati:
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
o tempo pieno      o tempo definito         o altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
o tempo pieno      o tempo definito         o altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
o tempo pieno      o tempo definito         o altro ……….……………… (ore/settimana ………)

9.	o   Di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni:
dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _			dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _
dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _			dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _

10.	o   Di prestare o aver prestato servizio con rapporto di lavoro libero professionale, convenzionale, di consulenza o di collaborazione presso Pubbliche Amministrazioni, Strutture/Enti convenzionati o privati (indicare ente, periodo, qualifica, impegno orario): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11.	o   Di aver svolto attività di volontariato o attività espletate a seguito conferimento borse di studio (indicare ente, periodo, qualifica, impegno orario): …………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12.	o   Di aver partecipato ai seguenti convegni e/o corsi di aggiornamento professionale (Allegare elenco ), nell’elenco devono essere indicati: argomento, ente organizzatore, data e durata (in giorni e in ore), veste di partecipazione, eventuale esito finale. Non saranno valutati attestati elencati  privi di uno degli elementi richiesti.
13.	o   Di aver svolto le seguenti attività di docenza (indicare ente organizzatore, tipologia del corso, materia di insegnamento, anno scolastico, e numero di ore): ……………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14.	o   Di  essere autore di n. _______ pubblicazioni edite a stampa (di cui si allega elenco e copie) 

15.	o   Di non essere stato destituito/a  o dispensato/a dall’impiego presso la Pubblica Amministrazione

16.	o   Di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni relative al posto messo a selezione

17.	o   Di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente posizione: ……………………………

18.	o   Di appartenere a categorie con diritto di preferenza ai sensi della vigente normativa statale: ……………………………………………………………………………………………………………
19.	o   Che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda sia fatta al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali successive variazioni ed esonera l’Azienda di qualsiasi responsabilità in caso di sua irreperibilità: 
via …………………………………………………………………………….  n. ……………………..  
cap ………….. città ……………………………………………………………………. Prov. (……....)

20.	o   Che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi del DPR 445/2000;
21.	o  Che quanto dichiarato nel CURRICULUM, negli elenchi dei corsi, convegni ecc. e
            nell’elenco delle pubblicazioni  risponde a verità  ai sensi del DPR 445/2000;

22.	o Di manifestare il proprio consenso, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003  al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali spontaneamente forniti nei limiti di cui al bando di avviso e subordinatamente al puntuale rispetto della presente normativa.
Data, ……………………………….
Firma (*) ………………….…………………………….
(*) 	La domanda deve essere sottoscritta davanti al dipendente addetto a ricevere la documentazione, 
      	oppure,  presentata o spedita  già sottoscritta,   unitamente  alla copia fotostatica  non autenticata
         del documento d’identità del dichiarante medesimo.

Sottoscrizione apposta ai sensi degli artt. 38, 39 e 47 del D.P.R.  n°  445/2000

•	SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO 

Visto, per la sottoscrizione apposta in mia presenza

…………………………. , lì ………………………

L’impiegato addetto  ……………………………………	
•	SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO 

 (*) Domanda presentata o spedita già sottoscritta, unitamente alla copia fotostatica non autenticata 
       del documento d’identità del dichiarante medesimo.