Al  Direttore Generale
								A.O. della Valtellina e della Valchiavenna
								Via  Stelvio, 25
								23100 -  S O N D R I O

_I_  sottoscritt_  …………………………………………….. nat_  a ………………………………. (…. ) 

il ………………. residente a ……………..……………………….. via ….………………………………..

n° ………  C.A.P. ……..……..   abitazione …………………………..    cellulare ……………….…………………    

chiede

di poter partecipare all’Avviso Pubblico, per soli titoli,  per la copertura di n° 3  (TRE) posti di Dirigente Medico:

AREA DI CHIRURGIA E DELLE SPECIALITA’ CHIRURGICHE 
 DISCIPLINA: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
A tal fine, consapevole che rilasciare dichiarazioni mendaci,  formare atti falsi o farne l’uso nei casi previsti dal D.P.R.  n° 445 del  28.12.2000, è punito ai sensi del codice penale e dello leggi speciali in materia, dichiara: 
1.	   Di essere in possesso della cittadinanza italiana, salvo le equiparazioni stabilite dalla vigente                 
              normativa, o della cittadinanza di uno dei Paesi dell’Unione Europea.
2.	    Di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di …………………………………………….
          Di non essere iscritto/a nelle liste elettorali (motivo) ………………………………………………
3.	    Di non avere subito condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso
          Di avere subito le seguenti condanne penali ………………..……………………………………...
          Di avere i seguenti procedimenti penali in corso …………………………………………………..
4.	   Di essere in possesso del diploma di Laurea in: ……………………………………………………
             conseguito presso l’Università: ……………………………………..….…….. in data _ _/_ _/_ _ _ _
   Di essere in possesso del diploma di Laurea in: ……………………………………………………
             conseguito presso l’Università: ……………………………………………….. in data _ _/_ _/_ _ _ _
5.	   Di essere iscritto/a all’Albo/Ordine Professionale dei: ………..…………….………….…………..
            della Provincia  di ………………………………………… data iscrizione: ………….….………...
6.	   Di essere in possesso del diploma di Specializzazione nella disciplina di ………………………….
 …………………………… conseguito presso l’Università: ……………………………………….
In data  _ _/_ _/_ _ _ _   (durata del corso anni: ……), ai sensi del D.Lgs. 257/91:   si       no
         Di essere iscritto alla Scuola Specializzazione nella disciplina di ………………………………….
 …………………………… presso l’Università: ……………...……………………...…………….
 Indicare anno di iscrizione: …………………..………………………………………….…….…… 

7.	 Di prestare o aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze di Pubbliche Amministrazioni:
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)

8.	Di prestare o aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze di Enti Convenzionati con il S.S.N.:
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)

9.	Di prestare o aver prestato i seguenti servizi alle dipendenze di Strutture o Enti privati:
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)
•	Ente ……………………………………………………...… dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ 
Posizione funzionale………………….……….… disciplina ……………………………………...
 tempo pieno       tempo definito          altro ……….……………… (ore/settimana ………)

10.	   Di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni:
dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _			dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _
dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _			dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _

11.	   Di prestare o aver prestato servizio con rapporto di lavoro libero professionale, convenzionale, di consulenza o di collaborazione presso Pubbliche Amministrazioni, Strutture/Enti convenzionati o privati (indicare ente, periodo, qualifica, impegno orario): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12.	   Di aver svolto attività di volontariato o attività espletate a seguito conferimento borse di studio (indicare ente, periodo, qualifica, impegno orario): …………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13.	   Di aver partecipato ai seguenti convegni e/o corsi di aggiornamento professionale (Allegare elenco ), nell’elenco devono essere indicati: argomento, ente organizzatore, data e durata (in giorni e in ore), veste di partecipazione, eventuale esito finale. Non saranno valutati attestati elencati  privi di uno degli elementi richiesti.
14.	   Di aver svolto le seguenti attività di docenza (indicare ente organizzatore, tipologia del corso, materia di insegnamento, anno scolastico, e numero di ore): ……………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
15.	   Di  essere autore di n. _______ pubblicazioni edite a stampa (di cui si allega elenco e copie) 

16.	   Di non essere stato destituito/a  o dispensato/a dall’impiego presso la Pubblica Amministrazione
17.	   Di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni relative al posto messo a selezione
18.	   Di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente posizione: ……………………………
19.	   Di appartenere a categorie con diritto di preferenza ai sensi della vigente normativa statale: ……………………………………………………………………………………………………………
20.	   Che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda sia fatta al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali successive variazioni ed esonera l’Azienda di qualsiasi responsabilità in caso di sua irreperibilità: 
via …………………………………………………………………………….  n. ……………………..  
cap ………….. città ……………………………………………………………………. Prov. (……....)

21.	   Che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi del DPR 445/2000;
22.	  Che quanto dichiarato nel CURRICULUM, negli elenchi dei corsi, convegni ecc. e
            nell’elenco delle pubblicazioni  risponde a verità  ai sensi del DPR 445/2000;
23.	 Di manifestare il proprio consenso, ai sensi del D.Lgs.196/2003, al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali spontaneamente forniti nei limiti di cui al bando di avviso e subordinatamente al puntuale rispetto della presente normativa.

Data, ……………………………….

Firma (*) ………………….…………………………….

(*) 	La domanda deve essere sottoscritta davanti al dipendente addetto a ricevere la documentazione, 
      	oppure,  presentata o spedita  già sottoscritta,   unitamente  alla copia fotostatica  non autenticata
         del documento d’identità del dichiarante medesimo.

Sottoscrizione apposta ai sensi degli artt. 38, 39 e 47 del D.P.R.  n°  445/2000

•	SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO 

Visto, per la sottoscrizione apposta in mia presenza

…………………………. , lì ………………………

L’impiegato addetto  ……………………………………	

•	SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO 

 (*) Domanda presentata o spedita già sottoscritta, unitamente alla copia fotostatica non autenticata del documento d’identità del dichiarante medesimo.